江永县医疗保障局关于4起违规使用

医保基金典型案例的通报

近年来，江永县医疗保障局持续加大对欺诈骗保和违规使用医保基金行为的打击力度，严惩违法违规行为，形成基金监管高压态势。现将4起违规使用医保基金典型案例通报如下：

1．江永县博爱泌尿专科医院(普通合伙)违规使用医保基金案。2024年9月9日，江永县医疗保障局对江永县博爱泌尿专科医院(普通合伙)涉嫌违规使用医疗保障基金的行为予以立案调查，经查明，2023年1月1日至2023年12月31日期间该院存在：将不符合住院指征患者诱导其住院治疗骗取医保基金支出行为，涉及金额75464.41元，涉及医保统筹基金支出60063.43元，涉及医疗救助基金支出13835.68元。江永县医保局责令江永博爱泌尿专科医院(普通合伙)改正上述违法违规行为，并做出如下处理：1.将骗取的医疗保障基金60063.43元退还医保基金，医疗救助基金支出13835.68元退还医疗救助基金账户2.处骗取医疗保障基金金额的2.5倍罚款150158.57元，二项合计224057.68元。

2.江永现代疼痛专科医院合伙企业（普通合伙）违规使用医保基金案。2024年10月12日，江永县医疗保障局对江永现代疼痛专科医院合伙企业（普通合伙）涉嫌违规使用医疗保障基金的行为予以立案调查。经查，2023年1月1日至2023年12月31日期间该院存在诱导住院-放宽入院指征、过度检查输血前常规、重复收取中医治疗项目芒针费，涉及金额154350.96元，涉及医保基金128847.18元（其中医保统筹基金支出118299.79元，医疗救助基金10547.39元）。江永县医保局责令该院立即整改，并做出处理如下：1.将违规使用的医保统筹基金118299.79元退回医保基金账户，医疗救助基金支出10547.39元退还医疗救助基金账户，退回违规医保基金金额共计128847.18元；2.并处行政处罚：诱导住院-放宽入院指征违规问题，处违规使用医保基金金额32205.58元2.5倍的行政处罚80513.95元；过度检查-输血前常规违规问题，处违规使用医保基金金额1702.4元1倍的行政处罚1702.4元；芒针重复收费的违规问题，鉴于检查前该违规项已整改，该院2024年HIS数据显示也无该项重复收费，处违规使用医保基金金额94939.2元0.5倍的行政处罚47469.6元；行政处罚金额合计129685.95元。上述退回医保基金金额与行政处罚金额二项共计258533.13元。

3.江永县人民医院违规使用医保基金案。2025年4月8日至4月10日，江永县医疗保障局对江永县人民医院进行监督检查。经查，发现该院存在过度检查-电解质五项（钾、钠、氯、钙测定、碳酸氢根测定）、超医保目录限定支付范围使用药品替雷利珠单抗注射液、重复收费-单采血小板的问题，涉及金额47415.3元，造成医保基金损失37932.24元。江永县医保局责令当事人立即改正上述违法违规行为，并做出处理如下：1.责令将违规使用的医保统筹基金37932.24元退回医保基金账户；2.处违规使用医保统筹基金金额37932.24元1.5倍的行政处罚56898.36元上缴财政非税专户，以上二项共计94830.60元。

4.江永县桃川中心卫生院违规使用医保基金案。2025年3月25日，江永县医疗保障局对江永县桃川中心卫生院进行监督检查。经查，发现该院存在超标准收取彩色多普勒超声常规检查（每增加一个部位加收）费和B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定费用，涉及金额9478元，造成医保基金损失8056.3元。江永县医保局责令当事人立即改正上述违法违规行为，并做出处理如下：1.责令将违规使用的医保统筹基金8056.30元退回医保基金账户；2.处违规使用医保统筹基金金额8056.30元1.5倍的行政处罚12084.45元上缴财政非税专户。以上二项共计20140.75元。

上述4起违规使用医保基金典型案例中，既有县级医院，有民营医院，也涉及乡镇卫生院；既有超标准收费、重复收费，又有诱导患者低标入院的违规使用医保基金的行为，再次表明违规使用医保基金的行为依然存在，打击欺诈骗保和违规使用医保基金工作仍将是医保部门工作的重中之重。

各定点医药机构要引以为戒，切实担负起防范欺诈骗保主体责任，特别是各医药机构的法人代表、主要负责人要带头自觉遵守医保的各项规章制度，积极组织开展自查自纠，并认真对照整改，以上率下抵制违规使用医保基金行为的发生。

打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，需要全社会共同参与，欢迎社会各界和广大群众对医疗保障基金领域违法违规行为进行监督举报。  

江永县医疗保障局 

      2025年10月27日