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关于《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》江永政办函[2016]18号文件的解读

作者: 文章来源: 发布时间:2016年03月26日 点击数:

  一、政策依据,《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知(国办发〔2015〕30号)、(湘民发[2015]25号)、永州市人民政府办公室《转发市民政局等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(永政办函[2015]110号)

  二、救助范围:重特大疾病医疗救助范围为:最低生活保障家庭成员和特困供养人员为医疗救助的重点救助对象。同时,要逐步将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众(以下统称低收入救助对象),以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员纳入救助范围。

  三、救助办法:
  县民政局对重点救助对象参保参合的个人缴费部分给予资助。
  对于特困供养人员,给予全额资助。由县民政局根据审批在册发放供养金人数和资助标准,编制资助对象花名册将资助资金直接划转乡镇农合经办机构,统一办理参合手续。农合经办机构收到资助款项后,应当根据民政部门提供的名册,逐人制发参合证件,并通过乡镇农合经办机构发放到人。‚
  对于低保家庭成员个人,资助其个人缴费部分。资助比例,由县民政局根据本地筹资情况,实行部分资助。资助办法:在农合的年度缴费时间内,按当月审批在册发放低保金人员名单将资助资金直接划转乡镇农合经办机构,由乡镇农合机构收缴参合对象的差额部分;或一次性单独打卡发放到资助对象的低保金领取存折,受托金融机构在存折上注明“资助参合”项目名称,由低保对象自行全额缴费参合。凡获得民政部门资助后,因本人未按时缴费参合的,不予受理其医疗救助申请。

  四、关于门诊救助

  1.门诊救助只适用于重点救助对象。根据救助对象的具体情况分为特殊慢性病门诊救助、重特大疾病门诊救助。具体内容和标准如下:

  (1)特殊慢性病门诊救助。根据湘民发[2015]25号文件所列的高血压病、糖尿病、帕金森病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、再生障碍性贫血、重症肌无力、垂体瘤、血友病、重性精神病(精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞)、肺结核病11个病种中选择部分病种开展特慢病门诊救助,救助标准不超过500元/年。

  (2)重特大疾病门诊救助。对患恶性肿瘤、肝移植术后、肾移植术后、尿毒症透析等大病的低保家庭成员,年度内没有住院的,给予大病门诊救助。其中,纳入医保和农合特殊门诊政策补偿范围的,对其经医保或农合补偿后的政策范围内自付门诊费用按50%的比例救助,年救助标准不超过3000元;未纳入当地医保或农合特殊门诊政策补偿范围的,对其在具备正规资质的医疗机构看病的门诊总费用按70%的比例救助,年救助标准不超过5000元。属特困供养人员的,经基本医疗保险、城乡居民大病保险和其他补充医疗保险门诊费用支付后,政策范围内的自付门诊费用由医疗救助资金补助。

  救助对象同时符合两种门诊救助类型的,同一年度内按就高不就低的原则只享受其中一种。

   2.规范门诊救助程序。门诊医疗救助每年度只救助1次,以上年12月至次年11月为申请周期。每年11月底前,符合门诊救助条件的重点救助对象凭县级以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明、本年度门诊发票向低保(特困供养)管理归属地乡镇社会救助申请受理窗口提出门诊医疗救助申请,填写门诊救助申报审批表,由乡镇民政办审核登记并汇总造册,连同附件材料一并报县民政局复核审批后,在12月底前打卡发放到位。

  五、关于住院救助

  1.调整完善基本医疗住院救助。重点救助对象患普通疾病或者未纳入当地重特大疾病救助病种范围的大病住院的,给予基本医疗住院救助,年救助标准原则上最高不超过6000元;低保对象在县乡级定点医疗机构住院,其经基本医疗保险、城乡居民大病保险及其他补充医疗保险、商业保险报销后的政策范围内自付费用,在年度救助限额内按不低于60%的比例给予救助;在县级以上或异地就医的按不低于40%的比例救助。

  特困供养人员在县、乡两级定点医疗机构住院,其基本医疗费用通过基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他补充医疗保险和医疗救助统筹解决。在县外治疗的,其经过上述各类保险支付后的政策范围内自付费用按不低于70%的比例救助。

  2.全面开展重特大疾病住院救助。根据湘民发[2015]25号文件所列的儿童先天性心脏病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、肝移植、肾移植、恶性肿瘤、重性精神病(精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞)、艾滋病机会性感染等9种疾病中选择部分病种开展重特大疾病救助,待条件成熟时再逐步增加病种范围。根据湖南省卫生计生委、民政厅、财政厅《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见》(湘卫合管发[2015]2号)文件规定的儿童先心病、儿童白血病,民政部门按规定比例付费外,其他大病年度救助不超过1万元,其他大病救助的条件、救助比例根据救助对象类型分别确定,具体如下:

  (1)重点救助对象的救助资金核算办法、救助比例均参照基本医疗救助执行;

  (2)低收入救助对象患重特大疾病住院治疗申请医疗救助,须政策范围内自负费用达2万元以上,且经民政部门低收入家庭核定机构认定为城乡低收入家庭的,方可按规定享受重特大疾病住院医疗救助,对其起付线以上的政策范围内自负费用按不低于40%的比例给予救助。

  (3)县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员患重特大疾病住院治疗申请医疗救助,须政策范围内自负费用达5万元或总住院费用8万元以上,且经民政部门低收入家庭核定机构认定为城乡低收入家庭的,方可按规定享受重特大疾病住院医疗救助,对其起付线以上的政策范围内自付费用按不低于40%的比例给予救助,年救助金额不超过5000元。

  重特大疾病的诊疗项目、用药目录、医疗服务等,原则上参照基本医疗保险和城乡大病医疗保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或异地就医的救助对象应按规定履行转诊或报备手续。

  3.结算程序及方式。重点救助对象住院的定点医院开设了医疗救助“一站式”即时结算窗口的,由救助对象提供低保证(特困人员供养证)、本人身份证、参合参保证等证明在出院时与医保农合实行同步即时结算。在未开通“一站式”即时结算窗口的医疗机构或异地住院的,出院时先由本人结算,然后持相关身份证明及基本医疗保险、大病保险补偿单向县民政局社会救助申请受理窗口提出申请,申报审批。低收入救助对象和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员申请重特大疾病救助,必须提供身份证、疾病诊断证明、各类医疗保险补偿单及医疗费用发票等相关资料到户口所在地乡镇社会救助申请受理窗口提出申请,按相关规定授权民政部门进行家庭经济状况核查,经认定为低收入家庭对象后再逐级申报审批。

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